Mẫu 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_______________________________________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP QUY HOẠCH

(Sử dụng cho dự án đầu tư xây dựng công trình tập trung)

Kính gửi: ..............................................................

1. Chủ đầu tư: .................................................................................................................

- Người đại diện: ............................................, chức vụ: ..................................................

- Địa chỉ liên hệ: ..............................................................................,

- Số nhà: ……….. đường: ………………………….. Phường (Xã): ………………….,

- Tỉnh, thành phố: …………………………………

- Số điện thoại: ……………………………………….…………………………..…….

2. Vị trí, quy mô khu vực dự kiến đầu tư: ....................................................................

- Phường (xã/thị trấn): .......................................... quận (huyện): ...................................,

- Tỉnh, thành phố: …………………………………

- Phạm vi dự kiến đầu tư: ……………………………………………………...

- Quy mô, diện tích: ................................................................................................. (ha)

- Hiện trạng sử dụng đất: ..................................................................................................

3. Nội dung đầu tư: .........................................................................................................

- Chức năng dự kiến: .......................................................................................

- Cơ cấu sử dụng đất dự kiến: ....................................................................................

4. Tổng mức đầu tư dự kiến: .........................................................................................

5. Cam kết: tôi xin cam đoan thực hiện đúng theo giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.